UVB光疗与银屑病之间的渊源

银屑病是一种炎症性疾病。局部治疗、系统治疗、生物制剂及光疗均为银屑病的治疗选择。此综述主要强调了窄谱UVB（NB-UVB）及靶向光疗的使用、用量、安全性及有效性，由英国HenryFord医院的Lim医生等人发布于近期的AmJClinDermatol杂志。

银屑病概述

银屑病累积世界上约2%人群，可发生于任何年龄，高峰期为15~20岁及55~60岁。遗传、环境、地理及感染危险因素均与银屑病相关。

银屑病是一种有遗传背景的免疫系统失调。已鉴定PSORⅠ–Ⅷ八个银屑病相关染色体位点，PSORⅠ（HLA-Cw6）是银屑病具最敏感性基因，且与早发银屑病相关。银屑病也被认为是免疫介导的疾病，因银屑病斑块有增高的T细胞、朗格汉斯细胞及中性粒细胞。TNF-α、IFN-γ、IL-12及IL-23等细胞因子在银屑病病斑块表达亦增加。特别地，IL-23通过活化Th-17细胞可诱导IL-17A、IL-17F及IL-22的产生。IFN-γ加重银屑病，应用免疫抑制剂及生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-12/23及IL-17抑制剂）可改善银屑病，这些亦支持银屑病的免疫失调理论。

银屑病的治疗选择包括局部治疗、口服治疗、光疗及生物制剂。鉴于银屑病患者生活质量等同于甚至低于糖尿病等其他慢性疾病，故有必要为银屑病患者提供积极的治疗。此综述重点关注光疗，尤其是UVB光疗在银屑病的应用。

光疗概览

光疗即为紫外线（UV）的应用，含或不含光敏剂，治疗银屑病有效而经济，最初在1923年由Alderson医生应用日光浴疗法而来。后来宽谱UVB（280~320nm）被用作光源，而在上世纪八十年代，则开始应用NB-UVB（311~313nm）。NB-UVB目前是全球应用最广泛的银屑病光疗方案。另外，1974年，8-甲氧补骨脂素及UVA的使用被作为了光化学疗法的形式。补骨脂素插入DNA碱基对，在UVA存在时可致DNA双链交联，以此诱导细胞凋亡。既然PUVA是一种光化学疗法，本文的「光疗」则涵盖了PUVA的内容。最后，1997年出现了靶向光疗，现同样广泛应用于银屑病的治疗。

银屑病中光疗的治疗机制是免疫调节。UV直接影响表皮的朗格汉斯细胞，抑制其呈递抗原至T细胞的能力，并因此而间接影响银屑病斑块中过表达的细胞因子及黏附分子。光疗同时亦下调细胞因子的表达，并改变细胞因子模式——由Th2反应至Th1反应。Th17细胞同样被认为有表达下调。另外提出的机制则是光疗抑制表皮增殖及血管生成，这通过干预蛋白质及核酸生成而起作用。

1.UVB光疗形式

所有银屑病的光疗方案中，BB-UVB历史最长。上世纪八十年代中期，BB-UVB则逐渐被NB-UVB取代。NB-UVB设备发出311±2nm的窄谱发射波长，已证实其疗效优于BB-UVB，且清除率及缓解率等同于PUVA。根据2009年的Cochrane综述显示，较之PUVA，NB-UVB为首选方案，因后者使用便利、潜在的致癌（长期）副作用更少。然而PUVA适用于那些NB-UVB控制不佳的高PASI（银屑病面积与严重性指数）得分的银屑病患者。

目前AAD及欧洲S-3指南推荐NB-UVB作为银屑病光疗的一线选择。NB-UVB同样可与其他方案成功联合，且家庭NB-UVB治疗可用于依从性好、治疗迫切的患者以及用于维持治疗。

靶向UVB光疗用于局限的银屑病斑块。准分子（308nm）激光或光线对局限性或顽固的银屑病皮损疗效佳。同时也用于治疗头皮银屑病；通过分开头发，可有效地传递UVB至头发覆盖区。研究显示61%患者的严重度评分减少了75%。同样的，靶向光疗后的缓解时间与标准局部治疗（如外用糖皮质激素、卡泊三醇及维A酸类）相当甚至更短。

所有形式的光疗必须由受合理训练者进行，由可提供咨询的皮肤科医生监督，如有必要，则可由患者评估。

2.NB-UVB的患者选择

NB-UVB可用于中重度泛发性银屑病，包括对外用治疗无效的点滴型银屑病。用于妊娠期或哺乳期女性同样安全。此外，NB-UVB可用于肝肾功能衰竭或HIV阳性患者。虽说光疗理论上有使HIV加重的风险，但临床观察尚未见UVB光疗有此作用。尽管在儿童中安全，但接受治疗的儿童应遵循以下指引，如光疗面板中站着不动、始终戴好护目镜、不得接触灯源。对于脓疱性及点滴型银屑病，采用NB-UVB联合其他局部治疗及系统治疗方案会更合适。

开始应用NB-UVB光疗时，通常最小要求有10%受累的体表面积（BSA）。若为头皮、手掌或足跖严重局限性银屑病或<10%BSA的局部治疗抵抗的银屑病，亦可考虑靶向光疗。

靶向UVB光疗对治疗抵抗部位的银屑病效果良好，如肘部、膝部及小腿，以及同形反应的皮损。靶向光疗在下面有更详细的讨论。

3.UVB光疗：注意事项及禁忌证

UVB光疗禁用于红斑狼疮、着色性干皮病或作用光谱

位于UVB范围的光线性皮肤病（如慢性光化性皮炎及某些日光性荨麻疹）。由于UVB可能增强光线致癌，故使用时应留意有砷摄入、电离辐射或广泛PUVA接触史的患者。使用光疗时，也要留意有黑素瘤、非典型痣、多发性非黑素瘤性皮肤癌或接受免疫抑制剂的器官移植患者（表1）。因几乎所有光敏性药物的作用谱均位于UVA范围内，同时NB-UVB光源放射谱仅有忽略不计的UVA，故应注意：NB-UVB可安全应用于正服用光敏性药物的患者。

表1.UV治疗的禁忌证及慎用建议

所有考虑光疗的患者，开始之前应全面询问病史及皮肤科查体。初始治疗后，患者应定期随访，至少每2-3月评估一次治疗反应，并按需调整治疗策略。

4.NB-UVB的剂量及方案制定

光疗之前，为所有患者提供护目镜使用的基本指导，为所有男性患者遮挡外阴部。下述指导是基于AAD指南及作者所在中心的建议。NB-UVB的剂量是基于Fitzpatrick分型或NB-UVB最小红斑剂量而定（MED-B）。

初始剂量可位于150-400mJ/cm2（根据皮肤类型），或70%MED-B，以避免红斑出现。在患者耐受的情况下，剂量每次逐渐增加10-15%直至最大剂量，躯体最大剂量为3mJ/cm2，面部为1mJ/cm2。然而，若患者无法耐受剂量的进一步增加，就只能使用较低的最大剂量。在此推荐3和1mJ/cm2的最大剂量，因为进一步增加剂量并不获得更佳效果。若治疗延误了1-2天，接下来的治疗使用相同剂量；延误1-2周，剂量降低33%；延误2-4周，降低66%。若延误超过4周，NB-UVB应使用初始剂量。作者所在中心的使用方案见表2。

表2.HenryFord医院皮肤科的NB-UVB初始剂量及方案制定指导

NB-UVB可安全地每日使用，因为UVB诱导红斑的峰值时间为24h，故每日治疗仍可评估前一次治疗的红斑情况，并按需调整剂量。然而，研究显示每周3-5次治疗效果并无显著统计学差异。为了患者的便利及依从性，大多数治疗中心的NB-UVB使用频率为每周2-3次。应告知患者，显著的改善应见于20-30次治疗期间。治疗30次未见改善，则应考虑更换治疗方案。NB-UVB的治疗应持续至皮损清除或达到稳定的治疗反应。研究显示终止治疗前的维持治疗可致更长的缓解期。然而，这必将有更高的累积UVB剂量。

一项维持治疗的提议方案为：使用最终治疗剂量治疗4周，每周1次；然后降低为75%最终剂量治疗4周，每两周1次；再降低为50%最终剂量治疗4周，每两周1次，最终停止治疗。在作者所在的HenryFord医院治疗中心，患者一旦皮损清除或达到稳定的治疗反应，治疗频率就由每周2-3次降低为每周2次，共4周，随后每周1次，共4周，最终停止治疗（表3）。

5.UVB光疗的耐受性

UVB光疗安全，且无系统性免疫抑制治疗的副作用。BB-UVB及NB-UVB的短期副作用包括红斑、瘙痒、灼热、皮肤干燥、刺痛及偶发水疱。虽不常见，但有报道UVB可激活单纯疱疹病毒感染，这与日光暴露作用相同。BB-UVB及NB-UVB的长期副作用包括光老化及理论上的光线致癌风险。然而，针对3867名光疗患者（97%为FitzpatrickⅠ-Ⅲ型皮肤）的5年以上随访研究显示，NB-UVB治疗与黑素瘤或非黑素瘤性皮肤癌的发生无显著相关性。然而，接受PUVA治疗的患者，其基底细胞癌的发生数有轻微增加。

6.副作用的治疗

短期副作用可用冷敷料、外用糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗，必要时系统应用糖皮质激素。

文章来源：德阳治疗牛皮癣的研究院